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NOM et PRENOM (du chef de famille) :___________________________________
Adresse (compl�te) : _________________________________________________
_____________________________________(____________________________
ANNEE 2016/2017 - DEMANDE DE DEROGATION EXTERNE POUR UNE INSCRIPTION
SUR LA LISTE SCOLAIRE D�ANNECY-LE-VIEUX
A RETOURNER POUR LE 23 AVRIL 2016 � dernier d�lai par la commune de r�sidence
1 � vous devez d�poser ce formulaire compl�t� � la mairie de votre commune de r�sidence
2 � la mairie de votre commune de r�sidence adresse ce formulaire � la mairie d�Annecy-le-Vieux
3 � la mairie d�Annecy-Le-Vieux adresse sa r�ponse � la mairie de r�sidence
4 � la mairie de r�sidence vous informe de l'avis rendu
( en cas d�accord, vous devez prendre contact avec la mairie d�Annecy-le-Vieux pour proc�der � l�inscription scolaire de votre (vos) enfant(s)
( en cas de refus, vous devez vous rapprocher de votre mairie de r�sidence pour proc�der � l�inscription scolaire de votre (vos) enfant(s) dans l�une de ses �coles.
Monsieur Le Maire,
Pour l�ann�e scolaire 2016/2017, j�ai l�honneur de solliciter votre bienveillance pour l�inscription de :
NOM et PRENOM (de l�enfant) :_______________________________________________________
DATE DE NAISSANCE :_____________________________________________________________
(Ecole fr�quent�e durant l�ann�e scolaire pr�c�dente (2015/2016) : ______________________
( ECOLE SOUHAITEE sur Annecy-le-Vieux ��: ................................................................................
El�mentaire classe de�: ( CP ( CE1 ( CE2 ( CM1 ( CM2 ( Classe sp�cialis�e
Maternelle, classe de : ( Petits ( Moyens ( Grands
ATTENTION : le passage en CP n�est pas consid�r� comme une continuit� de scolarit�. Il est donc n�cessaire de proc�der � l�inscription de l�enfant.
Est-ce une continuit� de scolarit� ? ( OUI ( NON
Fr�res ou s�urs dans l��cole souhait�e ( OUI ( NON
Avez-vous d�m�nag� en cours d�ann�e ( OUI ( NON
Si oui � quelle date�? �����������������
Si autre adulte en charge de l�enfant hors temps scolaire (faire remplir attestation au verso)
( OUI ( NON
Autre motif de d�rogation, � pr�ciser�: _________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Dans le cas d�une premi�re demande�: adresser un courrier accompagn� des pi�ces justificatives motivant votre demande � l�attention de Monsieur le Maire de votre commune de r�sidence qui le communiquera ensuite � la commune d�Annecy-le-Vieux.
Signature des deux parents, (pr�c�d�e de la date)�: le ��������������������..
CERTIFICAT DE PRISE EN CHARGE FINANCIERE par la commune de RESIDENCE
Je soussign�(e), Maire de la ville de __________________________________, dans le cadre des compensations intercommunales pr�vues par la loi en mati�re de scolarisation�:
( accepte
( n�accepte pas
la prise en charge financi�re relative � cette demande de d�rogation.
Fait le Le Maire,
R�ponse de la commission de d�rogation externe de la Ville d�Annecy-le-Vieux�:
( ACCEPTE ( REFUSE
Motif�: _____________________________________________________________________________
Pour le Maire, L�Adjoint d�l�gu�
Odile Mauris
ANNEE SCOLAIRE 2016/2017
A RENSEIGNER PAR L�ADULTE EN CHARGE DE L�ENFANT (hors temps scolaire)
ATTESTATION SUR L�HONNEUR
Je soussign�(e),
Madame ou Monsieur�:_________________________________________________________________
ASSISTANT(E) MATERNEL (E) (
VOISIN(ES) (
GRAND(S) PARENT(S) (
AMIS(ES) (
AUTRES (
domicili� (adresse compl�te) et justificatif � joindre�: :__________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
certifie sur l�honneur, avoir la garde de l�enfant :
NOM et PRENOM (de l�enfant)�:_________________________________________________________
domicili� � (adresse compl�te) :_________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Fait �, Signature�:
Le
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