��ࡱ�>�� ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� ��<bjbj���7HËË*
�������JJ���������8D��<�����������$��g!:���_"������E�AAA�R�8��A��AA[������p)fu5_�������v�0��"��"��"�����A��������p����������������������������������������������������������������������������"���������J$n:
NOM et PRENOM (du chef de famille) :___________________________________
Adresse (compl�te) : _________________________________________________
_____________________________________(____________________________
ANNEE 2016/2017 - DEMANDE DE DEROGATION SCOLAIRE INTERNE
POUR UNE INSCRIPTION SUR UNE AUTRE ECOLE QUE L�ECOLE DE SECTEUR
DE LA LISTE SCOLAIRE d�Annecy-le-Vieux
A RETOURNER POUR LE 23 AVRIL 2016 � dernier d�lai
1 � Formulaire compl�t� � d�poser aux accueils de la mairie, ou � adresser par mail � HYPERLINK "mailto:[email protected]" [email protected], ou par voie postale � M. le Maire d�Annecy-le-Vieux, place Gabriel Faur� � 74940 Annecy-le-Vieux.
(- Une r�ponse vous sera communiqu�e par le service Vie Scolaire Accueils de Loisirs d�s avis rendu par la commission de d�rogation interne.
(- En cas d�avis favorable, vous devrez ensuite vous rendre aux accueils de la mairie pour inscrire votre (vos) enfant(s) dans l��cole souhait�e afin d�obtenir le certificat d�inscription scolaire d�finitif.
( En cas d�avis d�favorable, vous devrez ensuite vous rendre aux accueils de la mairie pour inscrire votre(vos) enfant(s) dans l��cole de secteur afin d�obtenir le certificat d�inscription scolaire d�finitif.
Monsieur Le Maire,
Pour l�ann�e scolaire 2016/2017, j�ai l�honneur de solliciter la d�rogation scolaire INTERNE pour l�inscription de :
NOM et PRENOM (de l�enfant) :_______________________________________________________
DATE DE NAISSANCE :_____________________________________________________________
(Ecole fr�quent�e durant l�ann�e scolaire pr�c�dente (2015/2016) : ________________________
( ECOLE DE SECTEUR d�affectation�(celle rattach�e au domicile)�: ������������.�..
( ECOLE SOUHAITEE�(Nom de l��cole � renseigner)�: ......................................................................
El�mentaire �: Classe de : ( CP ( CE1 ( CE2 ( CM1 ( CM2
Maternelle : Classe de : ( Petits ( Moyens ( Grands
ATTENTION : le passage en CP n�est pas consid�r� comme une continuit� de scolarit�. Il est donc n�cessaire de proc�der � l�inscription de l�enfant aupr�s des Accueils de la Mairie.
Est-ce une continuit� de scolarit� ? ( OUI ( NON
Fr�res ou s�urs dans l��cole souhait�e ( OUI ( NON
Avez-vous d�m�nag� en cours d�ann�e ( OUI ( NON
Si oui � quelle date�? �����������������
Si autre adulte en charge de l�enfant hors temps scolaire (faire remplir attestation au verso)
( OUI ( NON
Autre motif de d�rogation, � pr�ciser�(outre ce formulaire et si vous le jugez utile, vous pouvez joindre un courrier motivant votre demande accompagn�e des pi�ces justificatives permettant la prise de d�cision).
�����������������������������������������������..
:�����������������������������������������������������������������������������������������������������
Signature des deux parents, (pr�c�d�e de la date)�: le���������������
R�ponse de la commission de d�rogation Interne de la Ville d�Annecy-le-Vieux�:
( ACCEPTE ( REFUSE
Motif�: _____________________________________________________________________________
Le �����������������. Pour le Maire, L�Adjoint d�l�gu�
Odile Mauris
ANNEE SCOLAIRE 2016/2017 � DEMANDE DE DEROGATION INTERNE
A RENSEIGNER PAR L�ADULTE EN CHARGE DE L�ENFANT (hors temps scolaire)
ATTESTATION SUR L�HONNEUR
Je soussign�(e),
Madame ou Monsieur�:_________________________________________________________________
ASSISTANT(E) MATERNEL (E) (
VOISIN(ES) (
GRAND(S) PARENT(S) (
AMIS(ES) (
AUTRES (
domicili� (adresse compl�te) et justificatif � joindre�: __________________________________________________________________________________
certifie sur l�honneur, avoir la garde de l�enfant :
NOM et PRENOM (de l�enfant)�:_________________________________________________________
domicili� � (adresse compl�te) :_________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Fait �, ����.. Signature�:
Le ���������
$&?JKLS]`a���������������������������paRFRFh}(5�6�>*CJaJh�b�h�~�5�6�>*CJaJh�b�hkJ�5�6�>*CJaJh=Z�h�~�B*CJaJph���# j'�h=Z�h#P�B*CJaJph���h